徐州高级中学2014年高中自主招生报名表
日期： 年 月 日
姓 名
出生
日期
性别
照片
政治面貌
民族
毕业学校
准考证号
家长
姓名
称谓
工作单位及职务
手机号码
固定电话
名次/学期
八年级上学期
八年级下学期
九年级上学期
九年级下学期模考
班级名次
年级名次
初二、初三阶段获奖情况（三好学生、四好少年）
请选择您的方式报名（在 □ 里打“√”）
□ 校长推荐 校长签字：
□ 自荐
推荐或自荐的理由
注：（1）该表为报考徐州高级中学高中自主招生专用。请认真、准确填写报名表。
（2）请务必准确真实填写,如有不实，不能参加考试，责任自负。
