附件六
2013年河池市家庭经济困难考生减免中考报名费申请表
学校名称：
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学生
姓名 |
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性别 |
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出生
年月 |
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民族 |
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毕业
班级 |
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入学
时间 |
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家庭
成员
情况 |
姓 名 |
年龄 |
与本人
关系 |
工作或学习单位 |
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家庭经济状况 |
户籍性质 |
□农村（含县镇）
□城市 |
主要
收入来源 |
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家庭住址 |
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邮编
联系电话 |
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家庭人口总数 |
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家庭
年收入 |
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人均年收入 |
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申请减免中考报名费的主要理由 |
申请人签名： 家长签名： 年 月 日 |
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班级审核意见 |
班主任签字： |
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考生户籍所在村（社区）审核意见 |
负责人： 公章 |
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考生户籍所在乡镇审核意见 |
负责人： 公章 |
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学校审核意见
及公示结果 |
负责人： 公章 |
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