湖州市进城务工人员随迁子女参加高中段学校录取资格审核表

姓  名

性别

中考报名号

毕业学校

身份证号码

户籍

所在地

      省     市     县

现居住地址

父(或母)

姓名

联系电话

浙江省

居住证号

居住证办理起讫时间

年  月  日-    年  月  日

工作(营业)单位

用工合同聘用起讫时间

年  月  日-    年  月  日

缴纳社会保险证号

缴纳社保

起讫时间

年  月  日-    年  月  日

家 长

承 诺

本人承诺：1.本人及子女的户籍、学籍、居住证、用工证明（营业执照）和社保缴纳等信息的真实。若弄虚作假，愿意取消高中学校录取资格。

2.在2016年5月31日前提供参加湖州市公办高中学校录取的随迁子女全部材料。若届时未能提供，本人将不参加湖州市公办普通高中录取。

 家长签名：                                             年     月     日

学校审核意    见

1.学籍情况审查意见：  □ 符合     □ 不符合

2.居住情况审查意见：  □ 符合     □ 不符合

3.用工情况审查意见：  □ 符合     □ 不符合

4.社会保险费缴纳审查意见： □ 符合     □ 不符合

综合审查意见： □ 符合     □ 不符合

学校负责人（签名）                     （加盖审查学校公章）

 年     月     日  

区教育局

复核意见

         审核人（签名）：                   

      （加盖公章）
                                               年     月     日

市教育考试中心

核准意见

        审核人（签名）：                    

     （加盖公章）
                                               年     月     日