无为中学2013年自主招生学生个人报名登记表

姓名

性别

出生年月

届别

贴照片处  （学校盖章）

毕业学校

是否团员

健康

状况

家庭详细地址

家庭成员

称谓

姓名

工作单位和职务

联系电话

父亲

母亲

家庭经济状况

在校学习成绩综合排名

获奖情况

学校意见

负责人签名：              （学校盖章）        年    月    日