姓    名

性    别

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民    族

出生年月

政治面貌

健康状况

身份证号码

学    历

院（系）专业

入学前户籍

所在地

联系电话

电子信箱

家庭通信

地址及电话

服务意向

□支教     □支农    □支医   □基层计生服务

□扶贫     □青年事务（限选一项）

是否服从分配     □服从     □不服从

志愿服务去向（服务地、服务单位）

个人简历

大学期间

奖励和处分

本人承诺

1、本人自愿参加高校毕业生“三支一扶”计划，保证本人相关信息真实。

2、无《高校毕业生“三支一扶”计划健康状况要求》所列举的疾病与生理缺陷。

3、本人将按照规定的时间及时前往相应服务地报到，并服从岗位分配，除不可抗力外，不以任何理由拖延。

4、服务期间，本人将自觉遵守国家法律和高校毕业生“三支一扶”计划的管理规定，爱岗敬业，尽职尽责。

5、服务期满，按时离岗，并做好工作交接。

本人签字：                     

年   月   日     

学校意见

院系意见

（盖章）   

年   月   日 

学校就业主管部门意见

（盖章）   

年   月   日 

省级“三支一扶”工作协调管理办公室意见

（盖章）   

年   月   日 

备  注