南京体育学院2013单招考试考生体格检查表

高考报名号

姓名

性别

照片

出生年月日

体检医院

既往病史《此栏由学生如实填写》

如有则在上栏填写既往病史，如无则在上栏填写无，入学后发现故意隐瞒招生体检标准规定为不合格的既往病史者，即使已录取也将取消入学资格。

眼

     科

裸眼视力

右

矫正视力

右

矫正度数

检查者

医师意见：

签名：

左

左

矫正度数

色

觉

检

查

彩色图案及彩色数码检查：                     

色觉检查图名称：□ 1喻自萍   2其他

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）能识别填1，不能识别填0

红□     黄□     绿□     蓝□     紫□

检查者

眼病

内   科

血压

     /     mmHg

检查者

医师意见：

签名：

发育情况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝     厘米，性质            脾     厘米，性质

其他

外科

身高

厘米

体重

千克

检查者

医师意见：

签名：

皮肤

面部

颈部

脊柱

四肢

关节

其他

耳鼻喉科

听力

左   米，右    米

嗅觉□（1正常  0迟钝）

检查者

医师意见：

签名：

耳鼻咽喉

检查者

口腔科

唇腭

是否口吃□（1否，0是）

医师意见：

签名：

牙齿

□（1正常，0其他）（齿缺失——————————————）

其他

胸部透视

医师签名：

乙肝五项

医师签名：

肝功能

医师签名：

体检医院意见

报考专业建议：不宜报考体检标准中第二部分第□□，        体检医院（公章）

□□，□□，□□，□□，□□条所列专业。

体检结论（1合格，2专业受限，3不合格）                              年   月   日