江苏省前中2014年拔尖创新人才实验班报名表

姓    名

性  别

民族

贴二寸免冠

照      片

（（要求是近半年照片）

是否团员

出生年月

身高

    cm

初中毕业

学校

初中联系老师和

联系电话

家庭住址

学生家庭联系电话

家庭

主要

成员

姓  名

称  谓

工作单位

职  务

联系电话

学科成绩

语文

数学

英语

物理

化学

政治

历史

初二（上）期中

——

初二（上）期末

——

初二（下）期中

——

初二（下）期末

——

初三（上）期中

初三（上）期末

其他重大考试

初中阶段校级以上获奖情况或个人特长（主要是学科竞赛、作文竞赛、英语竞赛、科技竞赛等方面获奖成果）

初中阶段参加社会活动情况

学生本人确认以上所填内容是否属实

学生本人签字

填表日期