学 校

报名号

姓 名

性 别

申

请

理

由

残疾等级或丧失运动能力情况：

申请日期：     年   月  日

                 学生家长证明签字：

附：残疾证（或医院证明）    份。

报

名

点

审

核

意

见

公示时间：            公示地点：

群众反映意见及查实情况：

学年常规体检情况：

意见：

               校长签名：     年  月  日  学校公章：

上级核准

意见

                          年  月  日  公章：