无为一中2013年自主招生报名登记表

姓名

性别

出生年月

届别

贴

照

片

处

毕业

学校

是否团员

健康状况

家庭详细地址

户  籍

地  址

乡（镇）                            邮编           

通  讯

地  址

乡（镇）                            邮编           

家  庭

成  员

姓  名

工作单位和职务

联系电话

父  亲

母  亲

学

习

成

绩

语文

数学

英语

物理

化学

总分

年级

名次

年级总人数

上学期期末考试

本学期第一次统考

备 注

请附上述两次成绩统计表复印件并加盖学校公章

获

奖

情

况

学科竞赛类

荣誉称号类

个人

特长

学

校

意

见

负责人签名：            （学校盖章）          年     月      日