附件3：
江苏省常州高级中学2014年创新实验班报名表
______市_____（区、辖市） 学校 ___年____月____日
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姓 名 |
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性 别 |
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民族 |
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贴二寸免冠
照 片
（要求是近半年照片，这点非常重要）
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是否团员 |
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出生年月 |
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身高 |
cm |
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毕业初中 |
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初中联系老师和
联系电话 |
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家庭住址 |
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学生家庭联系电话 |
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家庭
主要
成员 |
姓 名 |
称 谓 |
工 作 单 位 |
职 务 |
联系电话 |
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各科成绩 |
语文 |
数学 |
英语 |
物理 |
化学 |
政治 |
历史 |
班级名次 |
年级名次 |
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八年级（上）期中 |
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—— |
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八年级（上）期末 |
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—— |
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八年级（下）期中 |
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—— |
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八年级（下）期末 |
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—— |
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九年级（上）期中 |
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九年级（上）期末 |
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其他重大考试 |
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初中阶段校级以上获奖情况或个人特长（主要在学科竞赛等方面获奖或成果） |
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初中阶段参加社会活动情况 |
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学生本人确认以上所填内容是否属实 |
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学生本人签字 |
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填表日期 |
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