2013年泰州市初中英语听力口语自动化考试免试申请表

姓名

性别

学籍号

照片

（校印）

所在学校

免试项目

家庭住址

家庭电话

申请理由

 申请人签字：

年    月     日

县级以上人民医院意见

 院长签字： 

年    月     日

学校意见

                            校长签字、学校盖章：

年    月     日

市（区）教育行政部门意见

       单位盖章：

年    月     日