扬州市2013年中考学生自然信息采集表

姓名

性别

曾用名

民族

□汉     □少

会考准考证号

身份证号

考生来源

□应届   □往届

学籍号

户籍所在地区

省         县（市、区）

户籍所在地

详细地址

联系电话1

联系电话2

家庭常住所在地

邮政编码

家庭常住

所在地区

    省      县（市、区）

家庭常住地

详细地址

体育体锻效果评价

分组信息

□A组：1分钟跳绳、实心球、50米  □B组：1分钟跳绳、立定跳远、50米

□C组：坐位体前屈、实心球、50米  □D组：坐位体前屈、立定跳远、50米

本

人

简

历

起  止  年  月

在  何  学  校  学  习

证 明 人

年  月—  　年  月

年  月—  　年  月

家庭成员

称谓

姓    名

工  作  单  位  及  职  务

联 系 电 话

填

表

说

明

1、此表须用黑色墨水笔填写，字迹要清楚、工整，不得任意涂时改；填写前，学校负责人应将本表各栏向考生解释清楚，并在考生填写后，由学校负责审查，确保信息准确无误。

2、本表所列栏目全部填写，不留空白，如无该项情况，则填写“无”。

3、“联系电话1、2”栏可填固定电话或手机号码，如填外地固定电话，须在前面写明区号，如“0513-”。

4、“身份证号”一栏必须为二代身份证号。

5、此表各项内容经考生本人核实并签字认可。凡因考生本人填写失误或不按规定时间签字确认本表信息而造成的各种后果，由考生本人承担。