2015年中山纪念中学高中美术特长生自主招生报名表
所在市
镇区
准考
证号
（一寸相片）
姓 名
性 别
出生年月
政治面貌
身份证号码
家庭住址
毕业学校
所在学校辅导教师
联系
电话
各科成绩
科目
上学期期末成绩
一模成绩
上学期期末总分
（学校盖章）
语文
体育
数学
英语
一模总分
物理
1
化学
家庭情况表
家庭成员
与本人关系
工作单位及职务
手机联系方式
学校
推荐
意见
推荐人签名： （学校盖章） 年 月 日
注：本表可复印
