海沧区初中招生跨片报名申请表
毕业小学： 学号：
| 姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
年 月 日 |
| 现户口所在地 |
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| 现实际居住地 |
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| 监护人情况 |
称谓 |
姓名 |
工作单位 |
职务 |
联系电话 |
| 父亲 |
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| 母亲 |
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毕业学校升学所属 中学
（民办小学毕业生此栏不填） |
申请就读中学： |
| 申请跨片报名理由 |
监护人签章： 年 月 日 |
| 就读学校初审意见 |
（盖章）
年 月 日 |
区教育主管部门审批意见 |
（盖章）
年 月 日 |
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备注：因户籍、购房住址变动及配合政府征地拆迁安置等原因，需跨片区报名的学生，需附上有关证明（家庭户口本、房屋产权证、居住证明等原件及复印件）。
