2013年通化市直中招体育考试免试申请表

姓名

性别

班级

报考序号

免

试

理

由

家长签字：

考生签字：

                           年    月    日                        

医院

诊断

结果

粘 贴 栏

学

校

意

见

校    医签字：

体育组长签字：

班 主 任签字：

校    长签字：

                           年    月    日

市教育局审核意见

审核意见：

年    月    日