2013年泰州市初中英语听力口语自动化考试缓试申请表

姓名

性别

学籍号

照片

（校印）

所在学校

缓试项目

家庭住址

家庭电话

申请

理由

                  申请人签字：

                                            年    月     日

学校卫生室意见

 校医签字： 

年    月     日

学校审核意见

                                             学校领导签字：

          年    月     日

市（区）教育行政部门意见

                                  负责人签字：

                                             年    月     日