2015年东莞积分入学申请表格
1.户籍地计划生育证明/
户 籍 地 计 划 生 育 证 明
（用于申请东莞市人才入户、积分制入学）
育 龄 人 员 情 况
姓 名 性别 出生年月 婚姻
状况 结婚年月 身份证号码 户籍地详细地址
(夫) 男 年 月 年 月
(妻) 女 年 月 年 月
生育（抱养）子女情况 超生处理及落实节育措施情况记录
孩次 姓 名 性别 出生年月 政策内/外 超生子女 个，应征收社会抚养费 元； 年 月 日，发出征收社会抚养费决定书； 年 月 日，已征收社会抚养费 元；（□是、□否）征收完结。
年 月 日，落实（□上环、□女结扎、□男结扎）。
1 □男 □女 年 月 □内 □外
2 □男 □女 年 月 □内 □外
3 □男 □女 年 月 □内 □外
4 □男 □女 年 月 □内 □外
户籍地乡镇(街道)计生办联系人： 联系电话：
户籍地证明意见 户籍地村(居)委会(或单位)意见 户籍地乡镇(街道)计划生育行政部门意见
经办人签名： 1 经办人签名： 1
年 月 日（盖章） 年 月 日（盖章）
备注
说明：
1、本表为我市统一格式的户籍地计划生育证明，申请人须按要求如实填报相关内容，并携本证明到户籍地相关计划生育行政部门加具意见并盖公章。
2、如申请人户籍地另有格式，亦可按当地格式出具计划生育证明，但须包括以下内容：
⑴基本资料：本人或夫妻双方的姓名、性别、民族、出生日期、户籍地址、身份证号码。
⑵婚姻状况：包括“未婚”、“已婚”、“丧偶”、“离异”，注明结婚日期。
⑶生育情况：已生育子女的，注明子女数量、各子女的出生日期和政策属性；未生育子女的，注明“已婚未生育子女”或“未婚未生育子女”。
⑷落实措施情况：落实措施的类型和日期。
⑸是否违反计划生育政策：如违反计划生育政策，注明社会抚养费征收决定书发出日期、应征金额、已征金额、征收日期、是否征收完结。
⑹相关计划生育行政部门加具意见并盖公章。
