2013年宁波江东区小学新生登记表（必填信息样表）

学童

姓名

性别

出生

日期

身份证号

健康

状况

有（ ）无（ ）特殊情况。

住宅

电话

户籍

所在地

区（市、县）

户主

姓名：

学童户籍迁入日期

与学童关系：

房产证

地址

区（市、县）

产权人

姓名：

办证日期

与学童关系：

户籍所属街道社区

区（市、县）        街道             社区

就读

幼儿园

常住

地址

父亲

姓名

身份证号

单位

联系方式

单位电话：

手机：

父亲户籍地址

迁入

日期

学历

母亲

姓名

身份证号

单位

联系方式

单位电话：

手机：

母亲户籍地址

迁入

日期

学历

特殊情况

如有特殊体质、疾病（哮喘、传染病、心脏疾病、癫痫等）等特殊情况，请在此详细说明。

承诺

承诺：所提供的材料全部属实。如有虚假，后果自负。

                               家长签名：            

                                           2013年     月      日

资料审核人签名

信息录入人签名