2013年通化市直中招体育考试缓试申请表

姓名

性别

班级

报考序号

缓

试

理

由

家长签字：

考生签字：

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医院

诊断

结果

粘 贴 栏

学

校

意

见

班主任签字：

校  长签字：

                           年    月    日

市教育局审核意见

审核意见：

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