南陵中学2013年自主招生报名申请表
编 号： 2013年 月 日
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姓 名 |
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性别 |
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出生日期 |
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照片 |
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政治面貌 |
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民族 |
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户口（城镇或农村） |
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户口所在地 |
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毕业学校 |
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身份证号码 |
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考生中考报名号 |
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家
长 |
姓 名 |
称谓 |
工作单位 |
职务 |
有效通讯
号码 |
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详细通讯地址及联 系 人 |
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邮 政
编 码 |
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所在年级总人数 |
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所在班级总人数 |
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最近两次模考成 绩 |
语文 |
数学 |
英语 |
物理 |
化学 |
政治 |
历史 |
总分 |
班级
名次 |
年级
名次 |
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上一次 |
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最近
一次 |
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初中各方面
获 奖 情 况 |
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初中学校
推荐意见 |
我校初中应届毕业生 ，各方面表现 （优秀、良好等），以上所填信息真实，同意推荐。
初中学校盖章： 2013年 月 日 |
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声 明 |
我是应届初中毕业生，自愿申请参加南陵中学自主招生考试，并接受考核。我以我个人信誉，本着诚实、严谨的态度郑重递交本申请表，并同意在需要时提供有关材料原件。
考生本人签名： 2013 年 月 日 |
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说明：请认真、准确填写报名表，字迹要清晰、工整，不得涂改。
（贴照片处1） （贴照片处2）
2013年4月
