编号：

华东师范大学2008年师范生自主招生

申  请  表

申请者姓名: _____    __   ___

所就读中学: ____    __________

填表日期：       年    月   日

华东师范大学招生办公室制表

姓   名

性 别

出 生 年 月

照片

户籍所在地

身份证号

高考科类   (文、理)

高考报名号

□□□□□□□□□□□□□□

政治面貌

担任职务

健 康 状 况

所在学校

校 名

电      话

地 址

邮 政 编 码

家庭主要成员情况

称 谓

姓  名

工 作 单 位 及 职 务

电   话

父

母

家庭地址

邮  编

电 话

高中阶段所获竞赛等级和荣誉称号(省市级)

年  度

竞赛名称或荣誉称号

获奖等级

发 证 单 位

你认为可提供的能反映你能力的最有价值的其他材料（材料复印件另附）

高中阶段学习情况

学期\科目

语文

数学

英语

物理

化学

生物

历史

地理

政治

班级名次/班级人数

年级名次/年级人数

高一

上

下

高二

上

下

高三

上

会考

其   它

1.是否参加了华东师范大学2008年优秀推荐生选拔测试： □是   □否 ；

测试成绩(总分)________________      推荐生测试报名号_____ ________________

2.参加了哪所高校的自主选拔录取或优秀生选拔:高校名称_________________________

该高校给予你的选拔结果:______________________    (附考核书面通知复印件)

3.其他

申请人思想政治表现及所在中学班主任评语：

申请人所在中学校长推荐意见：

学校盖章                    校长签名 ___________      日期_____________

本校高三年级共有_____名学生，该同学排名____ 名  或 该同学属全校高三年级的

□前1%      □前5%       □前10%      □前15%       □前20%      □其它

该排名基于：□ 一次考试  考试日期  ____年____月；     □ 几次考试综合排名

排名除考试情况外是否包含其他综合因素:______________________________________

声明

1.本人谨此声明在本人申请表中所填报的资料均属正确及完备,亦同意在需要时提供有关正本;本人明白所填报资料会在资格审查和录取过程中作参考之用,若填报资料失实,本人的申请和录取资格将会被取消。

2.本人授权华东师范大学索取有关本人在高中阶段学习情况,综合表现及考试成绩等资料,并授权所在中学提供此类资料。

3.本人明白华东师范大学自主招生选拔办法和程序及相关政策。

4.本人明白若被华东师范大学自主招生录取仍需参加高考，高考成绩将作为录取专业的依据。

5.本人明白若高考体检、政审等不符合国家规定的条件，将不予录取或调整录取专业。

6.本人承诺若被华东师范大学自主招生录取,在高考填报志愿时,在提前批志愿的填报,仅将华东师范大学作为第一志愿。

申请人签名  _________           日期___________

所提供附件材料明细：

1、

2、

3、

4、

5、

华东师范大学专家组资格审查初步意见：

□同意参加面试考核                 □不同意参加面试考核

其它意见：

组长签名____________             日期______________