2009年西安交通大学自主选拔录取申请表（样表）
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省(市) |
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姓 名 |
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性 别 |
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照片 |
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身份证号 |
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外语语种 |
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出生日期 |
_____/____/__ _ (年/月/日) |
政治面貌 |
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联系电话 |
( 区号)/ |
移动电话 |
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中学名称 |
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邮政编码 |
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中学地址 |
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教导处电话 |
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联系人 |
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家庭成员基本信息 |
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姓名 |
关系 |
工作单位 |
职务 |
联系电话 |
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高中阶段获奖、获表彰情况 |
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何时何地获得何种竞赛奖励 |
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何时何地获得何种表彰 |
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何时何地参加何种社会活动，并承担何种任务或角色 |
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高中阶段成绩单 |
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科目 学期 |
语文 |
数学 |
英语 |
物理 |
化学 |
生物 |
理综 |
总分 |
年级排名 |
年级总人数 |
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高一 |
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下 |
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高二 |
上 |
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下 |
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高三 |
上 |
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会考成绩 |
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本着诚信的原则，本人郑重承诺以上所填信息及提供的申请材料真实可靠。
申请者签名：
年 月 日 |
学校推荐意见
主管校长（签字）： （中学盖章） 年 月 日 |
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联系电话 |
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传真电话 |
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特别提示：
1. 学生的成绩年级排名直接影响综合评价结果，任何漏填或误填都将直接影响考生的综合评价成绩，敬请考生及学校准确填写；
2. 附加盖所在中学教务处公章的高中阶段学年成绩单。
3. 高中阶段获得各种奖励，请附有关获奖证书的复印件，否则将在初审时不予认可。
