姓名

性别

民族

政治面貌

一寸照片

身份证号码

身体状况是否

符合医学部要求

家庭住址

本人联系电话

家庭情况

家庭

成员

姓名

文化

程度

工作单位

职务

职业

联系电话

父亲

母亲

中学情况

毕业

中学

地址

邮政

编码

联系人

联系

电话

传真

各科成绩

语文

数学

物理

化学

外语

生物

政治

体育

历史

地理

总分

年级学习成绩名次/总人数

在校成绩

高一

上

下

高二

上

下

高三

上

模考

高中阶段参加的学科竞赛（含竞赛名称、时间、竞赛级别、取得名次）

个人陈述

（担任职务、获奖情况、对医学的兴趣）

特长和成果

班主任意见

  班主任       年    月    日     

中学意见

    校长（签章）        年    月    日

专业志愿

第一志愿

第二志愿

第三志愿

第四志愿

第五志愿

是否服从

专业调剂