姓名

性别

民族

政治面貌

一寸照片

身份证号码

本人联系电话

家庭住址

身体状况是否

符合医学部要求

家庭情况

家庭

成员

姓名

文化

程度

工作单位

职务

职业

联系电话

父亲

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中学情况

毕业

中学

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各科成绩

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地理

总分

年级学习成绩名次/总人数

在校成绩

高一

上

下

高二

上

下

高三

上

模拟考试成绩

个人陈述

（高中担任职务、获奖情况、对医学的兴趣）

高中阶段参与的社会工作和课外活动（含活动时间、受过何种奖励、本人在活动中的职务或者职责）

特长和成果

班主任

意见

班主任                   年    月    日

中学意见

    校长（签章）               年    月    日