姓 名

性别

民族

彩色

相片

（小一寸）

出生日期

政治面目

外语种类

是否应届生

身 份 证 号

健 康 状 况

**请如实提供二级甲等或以上医院关于色盲/色弱、传染病、肢体残疾、重要脏器疾病、肝功能血液检查等方面的体检证明（具体参照高考体检标准）

家庭主要成员

父亲

工作单位职务

母亲

工作单位职务

联系人

家庭联系电话

手机号码

中学邮政编码

中学收件地址

符合保送生何种条件，请按照获奖证书上的奖项名称如实填写：

（注：学科奥赛奖获奖者需证明获几等奖第几名以及分数并提供复印件，外语类保送生需注明排名情况及总排名人数，附上相关的证明材料）：

1、

2、

3、

高中三年获校级以上奖励情况：（含社会实践及特长类获奖，如超过3项请填写最具代表性的内容）

1、

2、

3、

是否申请免笔试，符合第几类条件：（申请条件参照实施办法）

专业志愿

（专业志愿填报请参考《中山大学本科招生专业目录》）

1、

2、

3、

是否服从

专业调剂

高一

上学期

高一

下学期

高二

上学期

高二

下学期

高三

上学期

最近月考

（公章）

需提供成绩单加盖中学教务处公章

文科班

/理科班

总排名

文科班

/理科班

总人数

（可另附寄推荐信）

中 学 推 荐 意 见

班主任签名：                         校长签名：

（学校盖章）

              年     月     日

本人对《中山大学2009年招收保送生实施办法》已清晰了解，并保证以上所填内容均为实情，若有弄虚作假，本人愿意为一切后果负责。