中山大学2009年自主招生对象申请表
_ 省（市、自治区） 市（县） 中学
（请填写中学印章上的学校名称）
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姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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相
片
（小一寸） |
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出生日期 |
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政治面目 |
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生源类别 |
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身 份 证 号 |
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高中担任职务 |
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推荐类型 |
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考试科类 |
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选考科目 |
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家庭主要成员 |
父亲 |
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工作单位职务 |
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母亲 |
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工作单位职务 |
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家庭联系电话 |
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手机号码 |
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中学邮政编码 |
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中学教导处电话 |
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中学地址 |
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符合何种申请条件（请填写最具代表性的事例或奖项） |
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（一）具有优异的学习能力，德智体全面发展，高中阶段学习成绩名列前茅。 |
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1、
2、
3、 |
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（二）富有创新精神和实践能力，在数学、物理、计算机、文学、语言等方面和领域具有明显特长及培养潜质，可不侧重高中阶段学业成绩排名。 |
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请填写： （数学、物理、计算机、文学、语言等方面）
1、
2、
3、 |
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（三）具有高度的道德感和社会责任感，在参与社会活动、公益事业中获得表彰或作出较大贡献；综合素质高，在文艺、体育等方面有突出特长。 |
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1、
2、
3、 |
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其它特长、爱好及实践情况 |
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高中成绩 |
高一
上学期 |
高一
下学期 |
高二
上学期 |
高二
下学期 |
高三
上学期 |
最近月考 |
（公章）
需提供成绩单加盖中学教务处公章 |
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年级排名
（文/理） |
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年级人数
（文/理） |
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（可另附推荐信，自荐者可不填此栏）
中 学 推 荐 意 见 |
班主任签名： 校长签名：
（学校盖章）
年 月 日 |
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申请人签名：_____________
年 月 日
填表说明：
1、填表前请仔细阅读并了解《中山大学2009年自主招生实施办法》。
2、“考试科类”请填写“文史”或“理工”，选考科目的省份考生请再填写选考科目；“生源类别”请填写“农村应/往届”或“城镇应/往届”；推荐类型为“中学推荐”或“考生自荐”；各类事例、奖项证明请填写高中阶段最具代表性的事例和奖项。
3、表中所填内容必须真实、清晰，使用深色墨水笔或签字笔亲笔签名。
4、请将个人陈述（学生本人撰写并手书）、高中阶段学习成绩原始记录的复印件（加盖中学教务部门公章）、高中阶段主要获奖证书复印件及相关推荐材料附于此表后，以特快专递于2008年12月5日前寄往（以邮戳日期为准）或8日前送到我校招生办公室。
5、中山大学招生办公室 地址：广东省广州市新港西路135号邮政编码：510275
联系电话：020-84111598 传真：020-84036491
自主招生专用E-Mail:sysu3zs@126.com
中山大学本科招生网：http://admission.sysu.edu.cn
网上报名系统：http://wsbm.sysu.edu.cn
