姓 名

性别

出 生

日 期

政 治

面 目

相

片

民 族

外 语

种 类

身 高

体 重

体育是否达标

身份证号 码

健 康

状 况

家庭主要成员

父 亲

工作单位   职   务

母 亲

工作单位    职   务

通 信

地 址

邮 政

编 码

移动  电话

固定  电话

符合保送生何种条件（学科奥赛获奖者需注明获几等奖第几名以及分数并提供复印件）：

高中三年获校级以上奖励情况：

特长及技能：

高中期间担任学生干部情况：

考试科类

文科

理科

不分科

其他

专  业

志  愿

1、

2、                    

3、

4、                      

5、

6、

是否服从专业调剂

本人对南方医科大学保送生政策已清晰了解，并保证以上所填内容均为实情，若有弄虚作假，本人愿意为后果负责。

学生签名：

年    月     日

高 中 阶 段 学 习 情 况

科目

第一学年

第二学年

第三学年

第一

学期

第二

学期

单科排名

第一

学期

第二学期

单科排名

第一学期

第二学期

单科

排名

语文

数学

外语

物理

化学

生物

政治

历史

地理

班级排名

年级排名

年级人数

班级评议意见

                                        班主任签名：     

                                                  年    月    日

中学保送意见

校长签名（盖章）：

                                                  年    月    日

院校审核意见

                            院校盖章：

                                                  年     月   日

省招委审批意见

                                       省招生办盖章： 

                                                  年     月   日

 个  人  陈  述

说明：通过你的个人陈述，使我们对你具有更加全面的了解，字数在1000－1500字左右。个人陈述的内容包括以下内容：

1．介绍本人的性格、习惯、优点和缺点。

2．介绍你以后在大学期间的学习、生活以及发展计划。

希望各位申请者对个人陈述予以重视，通过个人陈述全面介绍你本人的情况。

省份

姓 名

性别

出生年月

民族

家庭

住址

邮政

编码

家庭

电话

家

庭

主

要

成

员

情

况

称 谓

姓  名

年龄

工 作 单 位 及 职 务

联系电话

月收入

其他收入

元

城镇家庭月总收入

元

农村家庭年总收入

元

家庭人口

人

人均月收入

元

自我感觉目

前经济状况

特别困难  困难  不困难

经济状况简要说明：

                               签   字：

年    月    日

目前学费生活费解决办法

家庭自筹：

      元/年

社会及亲友资助：

      元/年

贷  款：

                  元/年

拟解决渠道

助学贷款   奖学金   亲友资助   勤工俭学    其它