打印时请选用A4纸打印。

东北大学2009年自主选拔录取/保送生考试报名表（样表） （本表为样表，请先按照此表格式准备好内容后再登陆报名系统注册填报.以报名系统打印为准）

报名序号：        报名条件：

姓名   性别   出生年月 年 月.日.	照片
政治面貌   民族   身体健康状况
身份证号   科类
地址邮编   （邮编： ）
联系电话   固定电话：    手机：
外语语种   个人爱好
预报专业  1、   2、   3、
中学名称
中学地址邮编    （邮编： ）
自主保送负责老师  姓名：            手机：              办公：
家庭基本情况 （"关系，姓名，年龄，工作单位，职务，联系电话"）
1
2
考试成绩 语文 数学 外语 物理 化学 生物 政治 历史 地理 体育 年级名次 年级人数
高一上
高一下
高二上
高二上
高三1
高三2
教务主任签字：             年    月    日      盖教务处公章      （无签字盖章不予审核）
获奖情况    "获奖名称，获奖时间，获奖等级，本人所起作用"  1    2    3    4
班主任评语           班主任签字：
中学推荐意见       我校今年共向东北大学推荐自主选拔录取候选人       名，该生在所有推荐候选人中的优先次序为：       。以上情况保证完全属实。       推荐意见：  校长签字：              学校公章

如有虚假，本中学愿放弃三年内向东北大学推荐自主选拔录取候选人的资格。             注意：本表除老师签字、评语及推荐意见手写外,其他信息必须输入我校报名系统并与其保持一致!