姓名

性别

出生年月

照

片

（另附一张五寸个人生活照）

民族

政治面貌

身高

中学外语语种

报考科类

1 文科    2 理科

专业

志愿

1

2

是否服

从调剂

身份证号

本

人

简

历

自何年何月

至何年何月

在何地何校学习

任何职务

家

庭

成

员

姓名

关系

政治面貌

现工作单位任何职

联系电话

家庭地址

录取期间

联系电话

高

中

学

习

成

绩

外语

语文

数学

政治

历史

地理

物理

化学

生物

年级排名

高一上

高一下

高二上

高二下

高三上

会考

获

奖

情

况

学生自我评定（学习情况、能力、特长、爱好等）

                                               学生签名：

学

校

推

荐

意

见

        学校（盖章）  校长签字              年  月  日

联系人

联系电话

招

生

考

查

意

见

招生组负责人签字                      年  月  日