姓名

性别

民族

政治面貌

一寸照片

身份证号码

考生类别

（如城市应届）

家庭住址

健康状况

家庭情况

家庭

成员

姓名

文化

程度

工作单位

职务

职业

联系电话

父亲

母亲

中学情况

所在

中学

地址

邮政

编码

联系人

联系

电话

传真

各科成绩

语文

数学

物理

化学

外语

生物

政治

体育

历史

地理

总分

学习成绩年级名次/总人数

在校成绩

高一

上

下

高二

上

下

高三

上

下

会考

成绩

成绩审核人（签字）：              学校教务部门公章：

对护理专业的认识、

职业规划

个人特长、高中阶段参与的社会实践活动（含活动时间、内容、获奖情况等）

特长和成果

班主任

意见

班主任（签字）                   年    月    日

中学意见

    校长（签章）               年    月    日