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总分

学习成绩年级名次/总人数

在校成绩

高一

上

下

高二

上

下

高三

上

会考

成绩

成绩审核人（签字）：              学校教务部门公章：

高中阶段参加学科竞赛、个人获奖情况

国家级

省、市级

其他

对医学专业的兴趣

个人特长、高中阶段参与的社会实践活动（活动时间、担任职务、成绩等）

班主任意见

                             班主任（签字）               年    月    日     

中学意见

                              校长（签章）                 年    月    日

专业志愿

第一志愿

第二志愿

第三志愿

第四志愿

第五志愿

是否服从

专业调剂