姓名

性别

出生日期

     年   月  日

民族

近期免冠正面

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（黑白彩色均可）

身份证号

政治

面貌

家庭成员

姓名

文化程度

工作单位

职务

联系电话

父亲

母亲

准备报考我校何专业

1、                           2、

中学名称

中学地址

邮政编码

班主任

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中学传真

各科成绩

语文

数学

物理

化学

外语

生物

政治

体育

历史

地理

班级名次

/总人数

年级名次/

总人数

高一（上）期末

高一（下）期末

高二（上）期末

高二（下）期末

高三（上）期中

会考成绩

参赛时间和地点

高中阶段参加的竞赛名称

竞赛级别

取得名次

时间

参加或组织的社会工作或课外活动，受过何种奖励

本人在活动中的职务/职责

爱好、特长及

取得成绩

中  学

意

见

       校长签字：                     中学公章          时间：      年     月   日

高

校

意

见

      负责人签字：                      公章            时间：      年     月   日