沈阳药科大学2010年保送生（理科）推荐表
_ 省（市、自治区） 市（县） 中学
中学通信地址 邮政编码
主管校长 班主任老师 联系电话
|
姓 名 |
|
性别 |
|
民族 |
|
相
片
（一寸正面免冠） |
|
出生日期 |
|
政治面目 |
|
是否应届生 |
|
|
身份证号 |
|
外语种类 |
|
|
健康状况 |
提供二级甲等或以上医院关于色盲/色弱、传染病、遗传病、肢体残疾、重要脏器疾病、肝功能血液检查等方面的体检证明附后 |
|
家庭主要成员 |
父亲 |
|
工作单位、职务 |
|
|
母亲 |
|
工作单位、职务 |
|
|
联系人 |
|
联系电话 |
|
|
邮政编码 |
|
邮寄地址 |
|
|
符合保送生何种条件（学科奥赛获奖者需注明获几等奖第几名以及分数，提供复印件附后）：
|
|
高中三年获校级以上奖励情况：
|
|
特长、社会实践情况：
|
|
专业志愿 |
1、 |
2、 |
|
3、 |
4、 |
|
本人对沈阳药科大学2010年保送生政策已经了解，并保证以上所填内容均为实情，若有弄虚作假，本人愿意为后果负责。
学生签名：
年 月 日 |
|
|
高一
上学期 |
高一
下学期 |
高二
上学期 |
高二
下学期 |
高三
上学期 |
最近月考 |
加盖高中教务处公章 |
|
年级排名 |
|
|
|
|
|
|
|
年级人数 |
|
|
|
|
|
|
|
中
学
推
荐
意
见 |
班主任签字： 校长签字：
（学校盖章）
年 月 日 |
|
（以下内容由沈阳药科大学学生处填写） |
|
文化测
试成绩 |
语文 |
|
数学 |
|
外语 |
|
化学 |
|
|
高
校
审
核
意
见 |
面
试
情
况 |
负责人签名：
年 月 日 |
|
学校
招生
工作领导小组
意见 |
负责人签名：
年 月 日 |
|
备注 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
说明：1、表中所填内容必须真实、清晰，使用黑色签字笔填写。
2、有关推荐材料、获奖证书复印件、体检表等，附于此表后于2010年3月15日前（以收件日邮戳为准）寄到我处，信封上注明“保送生申请材料”字样，逾期不再受理（推荐材料概不退还）。
3、学生工作处联系方式：
咨询电话：024-23984199 23984188 传 真：024-23880746
邮寄地址：辽宁省沈阳市沈河区文化路103号94号信箱 邮政编码：110016
学校网址：www.syphu.edu.cn 电子邮件：admission@syphu.edu.cn
