姓    名

性    别

出生日期

照

片

户 籍 地

毕业中学

政治面貌

担任职务

健康状况

高 考 号

通

讯

地

址

中学

邮政编码

家庭

邮政编码

联系电话

中 学

本 人

身份证号

家庭主要

成员情况

称谓

姓 名

工作单位

联系电话

父

母

高中阶段所获竞赛等第和荣誉称号（省市级）

年  度

竞赛名称或荣誉称号

获奖等级

发证单位

证明人

高

中

阶

段

情

况

语文

数学

外语

物理

化学

政治

历史

体育

总分

年级名次

高一

高二

高三

高中阶段学习成绩总评占全年级名次：

选报

专业

①

②

③

④

学生

本人

签名

中学

推荐

意见

校长签名：

学校盖章：            年     月     日