姓名

申请

项目

必测项目（长跑）    □

选测项目（含立定跳远和铅球）□

学校

性别

报名号

申请

理由

学生签名：                   家长签名：               

申请日期：     年   月   日

学校

意见

（盖章）

校长签名：                     

     年   月   日

区教育

局意见

（盖章）

负责人签名：                     

     年   月   日

复检

意见

医生签名：                     

     年   月   日

市教育

局审批

意见

（盖章）

负责人签名：                     

     年   月   日