电子科技大学2009年自主招生申请表
姓名
性别
出生年月
民族
近照
身份证号
外语语种
曾任职务
政治面貌
通信地址
邮政
编码
高考报名省份
家庭电话
移动
电话
考点选择
（成都/长春/郑州）
主要家庭
成员
工作单位及职务
联系电话
父亲
母亲
中学名称
（高中）
是否省级
重点中学
是否国家级
示范中学
中学教导处
电话（含区号）
中学校长办公室电话（含区号）
中学传真
（含区号）
中学
省 市（县）
邮政编码
高中阶段参加学科竞赛、科研活动、科技创新大赛、科技发明创造及其他获奖情况
获奖名称
获奖级别
（国家级、赛区级、省级、市级）
获奖等级
（一、二、三等奖）
附获奖证书复印件
本人对《电子科技大学2009年自主招生实施方案》已清晰了解，并保证以上所填内容真实。若有弄
虚作假，后果自负。
申请人签名：
年 月 日
