姓名

性别

出生年月

像片

所在中学骑缝加盖公章

民族

政治面貌

符合何项保送条件

考生号(14位)

联系电话

家长手机

毕业

学校

通信地

址邮编

个

人

简

历

何时何地受过何级何种奖励

有何特长或者爱好

鉴定

评语

班主任（签字）

中学

推荐

意见

公章

        校长（签字）：                年     月     日

招生院校审核录取（含录取专业）意见

公章

      负责人（签字）：                  年    月    日

自治区招生委员会办公室审核录取意见

公章

      负责人（签字）：          年    月    日