附件8：
（表一）
集美区2014年小学人户分离就近入学申请表 填表日期： 年 月 日
| 姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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| 户口所在地 |
区 街道（镇） 居委会（村）第 组 |
| 现在居住地 |
区 街道（镇） 居委会（村）
路 号 |
父母
或监
护人
情况 |
称 谓 |
姓 名 |
职业 |
现 在 工 作 单 位 |
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| 申请就读的学校、年级 |
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申请
就读
理由 |
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申请
就读
承诺 |
本人确保提供的关于申请片外就读的材料真实可信，若材料不实，由区教育局退回原户籍所在地就读。现实际居住地确为 小学片区内。（ 街道 社区 路 号 室）本人保证就读该校期间，实际居住地为该校招生片区内，若就读小学期间实际居住地迁出该校片区，将自动转出到新居住地片区学校或户籍所在地学校。
承诺人签字：
年 月 日 |
①
接收学校意见 |
（盖章）
年 月 日 |
②
户籍所属学校意 见 |
（盖章）
年 月 日 |
③
户籍所属村（居）委会意见 |
（盖章）
年 月 日 |
④
教育行政主管部 门意 见 |
（盖章）
年 月 日 |
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① 本区内要求在服务区外学校报名入学的，须由家长填写此表，附上有效证明材料，经户籍所在地学校、村（居委会）填写意见后，报教育主管部门批准。
② 本表一式四份，各存一份。签盖顺序：1、接收学校；2、户籍所属学校；3、户籍所属村（居）委会；4、教育行政主管部门。
