2017年贵州省普通高考本科定向免费医学生报考资格审查表
市(州) 县(市、区、特区)
考
生
填
写 姓 名 性 别 民 族 报名号
身份证号码 学籍号 联系电话
户籍详细地址
诚
信
承
诺
书 我已认真阅读并了解《省卫生和计划生育委员会 贵州省教育厅 贵州省人力资源和社会保障厅 贵州 省中医药管理局 关于做好2017 年本科层次农村订单定向免费医学生招生录取工作的通知》(黔卫计函〔2017〕77号)文件,我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责,如有弄虚作假,我愿接受处理,并承担一切后果。
考生签字: 家长签字:
年 月 日 年 月 日
考生户籍 考生户籍所在地: 市(州) 县(市、区、特区) 乡(镇、街道)
户籍登记日期: 年 月 日
父(母)户籍 父(母)户籍所在地: 市(州) 县(市、区、特区) 乡(镇、街道)
户籍登记日期: 年 月 日
考生
就
读
学校
填写 高一就读学校 就读时间 年 月至 年 月 班主任签字
高二就读学校 就读时间 年 月至 年 月 班主任签字
高三就读学校 就读时间 年 月至 年 月 班主任签字
责
任
承
诺 我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查,填报的内容是真实、有效的,如有虚假,愿承担一切责任。
审查人签字: (公章) 年 月 日
县级教
育行政
管理部
门填写 考生 于 年 月至 年 月就读 学校,于 年 月
高中毕业。
学籍号(毕业证书号):
审查人签字: (公章) 年 月 日
户籍所在地派出所 县(市、区、特区)招生办 市(州)招生办 省级招生监察办
审查意见:
审查人签字:
(公章)
年 月 日 审查意见:
审查人签字:
(公章)
年 月 日 审查意见:
审查人签字:
(公章)
年 月 日 审查意见:
审查人签字:
(公章)
年 月 日
备注:1、户籍所在地派出所一栏中,考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若在2016年普通高考专项计划招生农村区域目录里的,不需要到户籍所在地派出所签字盖章;
2、考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若未在2016年普通高考专项计划招生农村区域目录里的,可到户籍所在地派出所查询是否为2015年6月1(不含本数)前,省公安机关登记的农业户口;
3、考生须提供本人三年学籍、考生本人及其父母或法定监护人户籍及户口本首页;
4、本表一式三份,省招生考试院、市(州)招生办、县(市、区、特区)招生办各一份。