附件3
残疾人报考2017年普通高等学校招生全国统一考试合理便利申请表
考生姓名 考生号 残疾类型 残疾级别
考生有效身份证件号码 考生残疾人证件号码
申请的合理便利 请在对应的方框勾选（可多选）
1.□ 使用盲文试卷 □ 使用大字号试卷 □ 使用普通试卷
2.□ 免除外语听力考试
3.□ 携带盲文笔 □ 携带盲文手写板 □ 携带盲文打字机
□ 携带照明台灯 □ 携带光学放大镜 □ 携带盲杖
□ 携带盲文作图工具 □ 携带橡胶垫
4.□ 佩戴助听器 □ 佩戴人工耳蜗
5.□ 使用轮椅 □ 携带拐杖 □ 携带特殊桌椅
6.□ 延长考试时间
7.□ 需要引导辅助
8.□ 需要手语翻译
9.□ 优先进入考点、考场
其他 如有其他便利申请，请在此栏内填写
申请人/申请人法定监护人签字：
注意事项：1.法定监护人签字的请说明情况，并提供监护人的相关有效身份证件、联系方式等；2.凡申请提供合理便利条件的残疾人考生须在参加高考统一体检时向县招办提交本表、本人第二代身份证及复印件、第二代及以上《中华人民共和国残疾人证》及复印件，按照县招办规定的时间和流程进行资格审核。
日 期： 年 月 日
