六安市2017年民办普通高中自主招生登记表
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姓 名 |
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性别 |
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学生
个人
照片 |
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准考证号码 |
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中考省市、县区 |
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毕业学校全称 |
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中考总分（含省统考、体育、理化生实验操作成绩） |
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联系
电话 |
家长 |
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考生 |
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请考生认真阅读以下文字慎重填写信息 |
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本人自愿填报民办普通高中 学校，并经家长同意，承诺缴纳学校入学相关费用。一旦被该校提前自主招生录取，自动放弃网上填报中考所有志愿，不再反悔。
学生签字： 家长签字：
2017年 月 日 |
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招生学校意见 |
本校已经征得学生、家长确认，同意接收，并对结果负责。
校长签字： 学校盖章：
2017年 月 日 |
备注：1.民办高中组织自主招生时，本表1-7行学生信息栏由学生本人和家长自愿填写；2.本表一式两份，一份招生学校留存，一份由招生学校在向市教育局报批时作为“附件”备查（市教育考试中心收）；3.无此表，市教育局不予审批；4.录取的外市考生尚需提供下列材料原件：户口簿、初中毕业证书、中考所在地教育招生考试部门提供的中考准考证、成绩通知单、普高达线证明以及在中考地放弃普高和职业类等学校录取的证明。
