姓   名                  

性 别

报考校区

□ 本部    □ 威海

照

片

出生日期

民 族

所学语种

身体状况

身 高

文科、理科

□ 文科    □ 理科

所在学校

身份证号

学校地址

邮政编码

家庭住址

邮政编码

学校电话

（    ）

家庭电话

（    ）                手 机：

学习成绩

政治

语文

数学

物理

化学

外语

生物

历史

地理

年级人数

年级名次

高二

上

下

高三

上

近  两

年  参

加  比

赛  及

最  好

成  绩

年份

比  赛  名  称

比赛最好成绩

2008

2009

（可将运动员等级证书、比赛的秩序册、成绩册复印件随本表一起寄送）

田径

项目

请注明具体报考项目（或“√” ）（每人只填一项）

径赛

田赛

100米

5000米

跳高

标枪

200米

10000米

跳远

竞走5公里

400米

110米栏

三级跳远

竞走10公里

800米

100米栏

铅球

3000米障碍

1500米

400米栏

铁饼

撑杆跳高

班

主

任

鉴

定

                                                 年    月    日 

学

校

意

见

                                             公章        年    月    日