湖北省申请认定教师资格人员体检表
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整理自:2exam.com 2009-9-22 20:35:21 |
湖北省申请认定教师资格人员体检表
姓 名 |
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性别 |
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出生日期 |
年 月 日 |
二
寸
免
冠
近
照 |
文化程度 |
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民族 |
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职业 |
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婚否 |
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籍贯 |
省 市
县 |
既往病史 |
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现住址 |
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(骑缝章) |
(以上由本人如实填写) |
五官科 |
眼 |
裸眼视力 |
右 |
矫正 视力 |
右 |
医师意见
签字: |
左 |
左 |
其它眼病 |
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色觉 检查 |
彩色图案 及编码 |
单颜色识别:红、绿、紫、兰、黄 |
耳 |
听 力 |
右 米 |
耳疾 |
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左 米 |
鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻窦疾病 |
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颜面部 |
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咽喉 |
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口腔 |
唇腭 |
门齿 |
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口吃 |
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其它 |
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外科 |
身高 |
cm |
体重 |
kg |
皮肤 |
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医师意见
签字: |
淋巴 |
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甲状腺 |
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脊柱 |
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四肢 |
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平跖足 |
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关节 |
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其它 |
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内科 |
血压 |
mmHg |
脉搏 |
次/分 |
医师意见
签字: |
发育及营养状况 |
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神经及 精神 |
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肺及 呼吸道 |
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心 脏 及血管 |
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腹部器官 |
肝 |
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腹 |
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其它 |
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胸部放射 线检查 |
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医师意见
签字: |
化验检查 |
附化验单据 |
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检查结论 |
(盖章) |
负责医师
签字: |
备注 |
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体检日期 年 月 日
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