档案号：＿＿＿＿＿＿＿＿

教　师　资　格　认　定　申　请　表

姓  　   名＿＿＿＿＿＿＿＿

工 作 单 位＿＿＿＿＿＿＿＿

户　籍　所在地＿＿＿＿＿＿＿＿

申请资格种类＿＿＿＿＿＿＿＿

填　表　日　期＿＿＿＿＿＿＿＿

中华人民共和国教育部监制

湖　北　省　教　育　厅　印　制

填 表 说 明

一、“本人简历”栏目从小学毕业后填写。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育厅政部门制订的教学计划填写，一般只填一个学科，在职教师所填写学科名称原则上应与其任教学科一致，社会人员所填学科名称原则上应与其所学学科相一致。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：

1、取得过某种教师资格

2、被撤销过教师资格

3、其他需要说明的情况

七、本表一式2份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。

八、申请人必须在以下承诺书上签名。

承 诺 书

本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。

本人签名：

年   月   日