姓  名

性  别

出生

日期

    年   月

照

片

籍  贯

政治面貌

民族

生源地

现户籍

所在地

学  历

学位

毕业时间

    年   月

毕业

院校

及专业

证书情况

毕业

证号

择业证号

身份证号

通讯地址及邮编

电话号码

在校担任职务情况

受奖励及处分情况

个

人

意

愿

第一志愿：

第二志愿：

第三志愿：

注：1、“第一志愿”必须填报生源地岗位，一经录取，必须服从分配；

2、选择第二、三志愿者，必须服从调配。

个

人

意

见

1、  本人自愿到基层医疗卫生系统工作；

2、  本人保证相关信息的真实性，否则将承担由此带来的相关后果；

3、  本人服从岗位分配，除不可抗力外，不以任何理由拖延报到；

4、  本人将自觉遵守国家的有关法律及有关管理规定，爱岗敬业，尽职尽责。

本人签字：                         年   月   日

家庭

成员

就业

及

收入

情况

姓名

年龄

从事行业及具体工作

年收入（元）

与填表人

关系

备注

县

（市、区）

意

见

卫生部门意见：

                      （盖章）

年    月    日

人事部门意见：

                      （盖章）

年    月    日

市

（州）

意

见

卫生部门意见：

                      （盖章）

年    月    日

人事部门意见：

                      （盖章）

年    月    日

省

卫

生

厅

意

见

审批意见：

                                                        （盖章）

                                                      年    月    日

省

人

事

厅

意

见

审批意见：

                                                        （盖章）

                                                      年    月    日

备注：