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综合

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综合素质

评价等第

道德品质与公民素养

学习能力

实践能力

审美与

表现能力

学生志愿

是否同意提前录取到志愿学校：

            学生（签名）：          家长（签名）：

以下栏目由学校填写：

    该生在所有提交          学校（省示范性高中）指标生志愿填报表的学生中，按照指标生录取原则排    名。

年级组长签名：       教务主任签名：     

学校审查意见：

                  校长（签名）：           学校（盖章）