姓名

性别

学籍号

照片

（校印）

所在学校

免试项目

家庭住址

家庭电话

申请

理由

申请人签字：

年    月     日

学校审核意见

校长签字：

年    月     日

泰州市残联认定意见

签字、盖章：

年    月     日

市（区）教育主管部门意见

负责人签字、盖章：

年    月     日